身份证号

出生

年月

入学

时间

户籍

性质

□农村（含县镇）

□城市

专业

年级

班级

家庭状况

家庭住址

主要

收入来源

联系电话

家庭人口总数

人均年

收入

申请免学费的理由

 申请人签名：     　  家长签名：　

                           年　　月　　日

班级

审核

意见

班级评议组长（签字）：          班主任（签字）：     　

           年　月　日               年　月　日　

学校学生资助管理机构审核意见

资助机构负责人（签字）：    （加盖机构公章）

                             年　　月　　日

学校审核意见及公示结果

           负责人：　　　公章

                                   年　　月　　日